ご予約

ご予約について

当院は完全予約制となっております。

予約ご希望の方はこちらのフォームに希望日時をご記入ください。
折り返し予約確認のご連絡を差し上げます。3日以上のゆとりをもってご予約ください。
初めて来院される方は問診表の記入がございます。予約時間の10分前にご来院ください。
こちらのフォームは自動予約システムではありません。
お急ぎの方はお電話で(TEL: 028-600-0921)ご連絡ください。

問診表をダウンロードする

事前に問診表をダウンロードしていただき、記入してご持参いただけますと時間を短縮することが出来ます。

印の項目は必ずご記入をお願いします。

お名前
フリガナ
性別 男性   女性 
年齢
ご住所
(市区町村)
お電話番号
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確認のためもう一度ご記入ください。


ご連絡方法 お電話にて   メールにて 
予約希望日時 第1希望

第2希望

1週間以上のゆとりをもってご予約下さい。
診療時間
9:30~12:30 × × ×
14:30~19:00 × × ×
備考 その他、気になるところがございましたらご記入ください。

迷惑メール防止のためメールの受信設定をしている場合は、あらかじめ設定を解除、あるいは下記のメールアドレスのドメイン指定設定を行ってください。
info@921dental.com
※送信内容の写しがご記入いただいたメールアドレス宛に自動送信されますのでご確認下さい。

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